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“你(nǐ)再不關心這個(gè)事兒，是會(huì)後悔的”—由楊如山(shān)院長領銜的心肺康複醫(yī)療落戶如臯廣慈醫(yī)院
導讀：
提起“心髒康複”這個(gè)詞語，大(dà)多(duō)數(shù)人(rén)還(hái)是比較陌生(shēng)，相對于康複，心髒康複就更加鮮為(wèi)人(rén)知。我國目前康複項目大(dà)部分僅局限于肢體(tǐ)康複，嚴格意義上(shàng)來(lái)講并未開(kāi)展真正的心髒康複。但(dàn)是，如果知道(dào)“心髒康複”療法對冠心病患者的健康有(yǒu)着極大(dà)的幫助，相信很(hěn)多(duō)人(rén)都會(huì)感興趣。那(nà)麽，究竟什麽是“心髒康複”?對人(rén)們的健康有(yǒu)何幫助?又适宜哪些(xiē)人(rén)群呢?
大(dà)量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高(gāo)成本救治，患者反複住院，再支架，再手術(shù);出現心力衰竭後，使用極高(gāo)成本的雙心室同步化起搏、埋藏式自動除顫裝置和(hé)心髒移植。目前的醫(yī)療模式是對患者“大(dà)修”，而不是對健康的維護和(hé)疾病的預防，對人(rén)的保健還(hái)不如對汽車(chē)的保養，因為(wèi)汽車(chē)大(dà)家(jiā)都有(yǒu)意識需要定期保養和(hé)售後服務，但(dàn)我國人(rén)民卻在遭遇沒有(yǒu)保養機制(zhì)、患病治療後因為(wèi)沒有(yǒu)進行(xíng)術(shù)後康複治療而不斷返診的尴尬局面。而解決這個(gè)難題的根本辦法就是在術(shù)前展開(kāi)心髒康複/二級預防的工作(zuò)。
心髒病患者的病情有(yǒu)重有(yǒu)輕，對于重症患者，往往需要送往醫(yī)院，經過治療後，病情穩定了方能出院。按照目前的狀況，病人(rén)出院時(shí)，大(dà)多(duō)數(shù)醫(yī)生(shēng)會(huì)叮囑：按時(shí)吃(chī)藥、定期複查、适當活動。但(dàn)是，對于“适當活動”的理(lǐ)解，病人(rén)和(hé)醫(yī)生(shēng)都有(yǒu)些(xiē)模糊，到底該做(zuò)什麽活動，怎麽做(zuò)，到底做(zuò)多(duō)長時(shí)間(jiān)?都沒有(yǒu)具體(tǐ)規定。
還(hái)有(yǒu)一些(xiē)急性心肌梗塞患者，在醫(yī)院經過搶救之後，雖然生(shēng)命保存下來(lái)了，但(dàn)很(hěn)可(kě)能留下一些(xiē)後遺症，所以，這部分病人(rén)能否回歸社會(huì)，能否融入正常人(rén)群的生(shēng)活中去就非常重要，這就需要加強“心髒康複”訓練，使病人(rén)盡快适應正常人(rén)群生(shēng)活。
1什麽是“心髒康複”?它有(yǒu)哪些(xiē)作(zuò)用呢?
狹義上(shàng)講，“心髒康複”就是針對冠心病患者開(kāi)出的運動訓練處方。但(dàn)實際上(shàng)，“心髒康複”不僅僅适合冠心病患者，還(hái)有(yǒu)其他人(rén)群。“心髒康複”有(yǒu)助于人(rén)們發揮心髒的潛能，使減弱的心髒功能得(de)以恢複，失衡狀态神經系統的重新調整;改善骨骼肌末梢循環功能，從而使整個(gè)機體(tǐ)的運動耐受能力增加;提高(gāo)患者的生(shēng)活質量，延長患者壽命。
“心髒康複”有(yǒu)一定的适應性，并非人(rén)人(rén)皆可(kě)。隻要肢體(tǐ)無障礙、不是疾病的急性發作(zuò)期，都可(kě)采用不同程度的有(yǒu)氧運動，對心髒功能的恢複、對整個(gè)體(tǐ)能的提高(gāo)十分有(yǒu)益。特别是對于進入老齡化的社會(huì)來(lái)說，“心髒康複”作(zuò)為(wèi)一種既健康又低(dī)成本的治療方式，可(kě)以充分發揮人(rén)們的內(nèi)在潛能，是值得(de)推薦和(hé)運用于廣大(dà)民衆的。
2這些(xiē)人(rén)群，都适合“心髒康複”。
1、重症患者。如心肌梗塞，心髒術(shù)後患者，冠心病患者。根據不同的病人(rén)心髒功能、儲備能力，然後作(zuò)出客觀評估，結合患者自身的情況，開(kāi)出有(yǒu)針對性的個(gè)性化的運動處方。
2、部分生(shēng)活習慣病患者、早期的高(gāo)血壓患者、早期的糖尿病患者、肥胖患者等。可(kě)根據病人(rén)自身心肺的儲備功能，給予有(yǒu)氧運動處方，選擇對機體(tǐ)最佳的運動療法，也可(kě)獲得(de)較好療效。
3、一些(xiē)身心壓力大(dà)、疲憊不堪的白領。這些(xiē)人(rén)群可(kě)能不存在心髒方面的疾病，但(dàn)由于缺乏活動，心髒功能有(yǒu)些(xiē)欠缺。從健康角度來(lái)說，對這些(xiē)人(rén)群開(kāi)出針對性的個(gè)人(rén)運動處方，有(yǒu)利于提高(gāo)機體(tǐ)的機能，保持良好的精神狀态。
4、運動員。對于一些(xiē)競技(jì)人(rén)群，根據其心肺功能、體(tǐ)能，制(zhì)定運動方案，有(yǒu)利于開(kāi)發其競技(jì)潛能。
3“心髒康複”能起作(zuò)用，機理(lǐ)是怎樣的?
機體(tǐ)運動時(shí)，骨骼肌的有(yǒu)氧代謝增加，需要将空(kōng)氣中的氧送到運動的組織中去，承擔這種功能的有(yǒu)循環、呼吸和(hé)血液系統，以及相關的中樞神經、末梢神經的調節和(hé)局部、全身的體(tǐ)液調節。
機體(tǐ)運動時(shí)，循環、呼吸系統發生(shēng)相應的變化，骨骼肌的運動擠壓靜脈，肺活量增加以排出産生(shēng)較多(duō)的二氧化碳，吸入較多(duō)的氧;而肺活量的增加使胸腔內(nèi)負壓增加，交感神經β受體(tǐ)刺激導緻靜脈的緊張性增加，靜脈回流加快，增加了心室的血液充盈，脈搏輸出量增加。
運動康複就是通(tōng)過呼吸功能、心髒功能的儲備測定，找出心肺功能的潛能，在體(tǐ)能可(kě)承受的範圍內(nèi)，制(zhì)定适宜不同個(gè)體(tǐ)的運動處方。
心髒康複的流程
另外，需要提醒的是：“心髒康複”是有(yǒu)氧運動的康複過程，對患者而言，運動間(jiān)隔、運動強度和(hé)運動持續時(shí)間(jiān)需針對每位患者的自身實際情況作(zuò)出定量評估，康複醫(yī)師(shī)開(kāi)出運動處方，指導患者安全實施。因此，全面把握每位患者的實際狀況後，方可(kě)進行(xíng)，這是制(zhì)定運動處方的核心內(nèi)容，切不可(kě)盲目模仿實施。
呼吸康複計(jì)劃實施和(hé)執行(xíng)的國際最低(dī)行(xíng)業标準以及構成要素
在過去的一個(gè)世紀，健康管理(lǐ)的重點已經從急性傳染病的預防和(hé)管理(lǐ)轉為(wèi)與生(shēng)活方式相關疾病的預防和(hé)管理(lǐ)。目前，健康的管理(lǐ)更緻力于減少(shǎo)患者數(shù)量，而非增加對臨床醫(yī)學、護理(lǐ)、藥物和(hé)手術(shù)的投入。改變個(gè)體(tǐ)的生(shēng)活方式，比服用藥物或接受手術(shù)更具有(yǒu)挑戰性。物理(lǐ)治療在促進個(gè)體(tǐ)和(hé)公衆健康中具有(yǒu)獨一無二的作(zuò)用。它可(kě)以預防、管理(lǐ)，甚至在某些(xiē)情況下逆轉這些(xiē)與生(shēng)活方式相關疾病的流行(xíng)性。在慢性疾病，尤其是與生(shēng)活方式相關疾病的管理(lǐ)中，快速修複(藥物和(hé)手術(shù))的療效受到嚴重質疑。非侵入性幹預(物理(lǐ)治療)的長期療效往往更顯著。
通(tōng)過規律的身體(tǐ)活動、最适營養攝入、體(tǐ)重控制(zhì)以及戒煙，過早死亡率會(huì)顯著降低(dī)。因此，物理(lǐ)治療在健康和(hé)疾病的綜合管理(lǐ)中的地位也正在重新被認識和(hé)提高(gāo)，物理(lǐ)治療的幹預措施也從3M(manual，modality和(hé)mobility)模式轉變為(wèi)3E(education，exercise，emotion support)模式。健康教育和(hé)健康行(xíng)為(wèi)的有(yǒu)效改變，或許是物理(lǐ)治療中最重要的組成部分，生(shēng)活方式的指導和(hé)建議應該作(zuò)為(wèi)整個(gè)康複計(jì)劃中優先開(kāi)展的項目。同時(shí)，心理(lǐ)支持也變得(de)越來(lái)越重要，這不僅僅是因為(wèi)慢性疾病患者存在的普遍問題，更因為(wèi)這是他們能夠堅持康複計(jì)劃和(hé)改變生(shēng)活方式的動力。傳統的按照時(shí)間(jiān)順序安排的呼吸康複計(jì)劃也正面臨新的挑戰。在全球範圍內(nèi)堅持12周的門(mén)診計(jì)劃的實施都面臨很(hěn)多(duō)困難。或許，住院期間(jiān)需要被加強照顧的患者更容易接受康複治療，住院期間(jiān)盡可(kě)能早的開(kāi)展康複計(jì)劃或許是他們能接受教育指導和(hé)對康複産生(shēng)興趣的最好的機會(huì)和(hé)開(kāi)始。而随着循證新的證據的産生(shēng)，家(jiā)居康複顯示了和(hé)門(mén)診康複一樣的效果，因此，教會(huì)患者自我管理(lǐ)變得(de)越來(lái)越重要。日新月異的物聯網和(hé)IT技(jì)術(shù)也為(wèi)患者居家(jiā)自我管理(lǐ)和(hé)康複的實現提供了可(kě)能。每個(gè)國家(jiā)每個(gè)醫(yī)院每個(gè)呼吸康複中心對呼吸康複計(jì)劃的實施可(kě)能存在差異或者各具特色，但(dàn)是，所有(yǒu)呼吸康複的實施都必須符合循證和(hé)達到國際所有(yǒu)同行(xíng)認可(kě)的最低(dī)标準。
1目标
減輕症狀(尤其是呼吸困難)達到可(kě)控的水(shuǐ)平;
優化功能能力;
增加工作(zuò)和(hé)娛樂活動的參與能力;
提高(gāo)與健康相關的生(shēng)活質量;
通(tōng)過穩定或逆轉疾病的症狀以減少(shǎo)健康管理(lǐ)的花(huā)費;
促進精神心理(lǐ)健康和(hé)最小(xiǎo)化焦慮和(hé)抑郁程度;
通(tōng)過患者和(hé)家(jiā)屬的教育行(xíng)為(wèi)改變降低(dī)疾病發生(shēng)和(hé)進展的危險因素;
開(kāi)發和(hé)幫助患者完成安全而有(yǒu)效的居家(jiā)運動/運動處方;
溝通(tōng):為(wèi)轉診患者的醫(yī)師(shī)提供康複療效和(hé)為(wèi)藥物管理(lǐ)提供參與。
2場(chǎng)所
住院和(hé)門(mén)診;
門(mén)診物理(lǐ)治療診所;
健身和(hé)健康管理(lǐ)中心;
學校(xiào)或社區(qū)健身房(fáng);
可(kě)能會(huì)與心髒康複計(jì)劃結合。
3目标人(rén)群
患有(yǒu)慢性肺疾病的患者,包括:囊性纖維化、哮喘、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎和(hé)限制(zhì)性肺疾病，如：間(jiān)質性肺纖維化;
由于呼吸症狀而導緻活動和(hé)參與能力受限的患者;
急性加重後恢複期的慢性肺部疾病的患者;
胸部手術(shù)和(hé)上(shàng)腹部手術(shù)圍手術(shù)期的患者。
4開(kāi)發潛在的參與者
臨床醫(yī)生(shēng)、呼吸健康管理(lǐ)專家(jiā)，非胸科物理(lǐ)治療師(shī)的轉介;
廣告，社會(huì)媒體(tǐ)和(hé)市場(chǎng)項目;
社區(qū)健康推介會(huì)。
5呼吸康複計(jì)劃的內(nèi)容(可(kě)就地)或通(tōng)過衛星視(shì)訊設備轉介完成
患者評估;
身體(tǐ)活動咨詢;
戒煙;
運動訓練;
心理(lǐ)管理(lǐ);
體(tǐ)重管理(lǐ);
營養咨詢;
血脂管理(lǐ);
血壓管理(lǐ);
血糖管理(lǐ)。
6最初的信息采集和(hé)評估
患者病史和(hé)病曆回顧;
評估患者改變生(shēng)活方式的目标和(hé)意願;
症狀評估;
查體(tǐ)和(hé)系統回顧;
診斷測試，例如：肺功能測試、血氧、心電(diàn)圖、心髒檢查;
血管評估(心髒、腦(nǎo)血管和(hé)外周血管);
肌肉骨骼系統評估;
營養評估;
心理(lǐ)評估;
運動測試評估。
7門(mén)診呼吸康複計(jì)劃的時(shí)間(jiān)框架
6-12周的門(mén)診呼吸康複計(jì)劃能顯著獲益;
時(shí)間(jiān)越長的呼吸康複計(jì)劃獲益越大(dà);
門(mén)診呼吸康複計(jì)劃的參與頻率可(kě)能不同，這取決于患者參與呼吸康複的途徑，患者資源和(hé)個(gè)體(tǐ)化的呼吸康複計(jì)劃。
8呼吸康複的工作(zuò)人(rén)員配置
臨床醫(yī)療主任;
呼吸康複計(jì)劃主任;
患者管理(lǐ)協調員;
呼吸康複專家(jiā)：物理(lǐ)治療師(shī)或呼吸專科護士;
健康管理(lǐ)咨詢專家(jiā)：營養師(shī)或營養學家(jiā)、心理(lǐ)學家(jiā)、社會(huì)工作(zuò)者或者顧問、健康教育人(rén)員、作(zuò)業治療師(shī)、藥劑師(shī)、其他運動專家(jiā)。
9運動評估
目的
→ 評估運動能力以決定運動處方的基線，療效評估和(hé)目标設定→探測運動誘發的缺氧
→篩查運動可(kě)能誘發的支氣管痙攣
→篩查潛在的心髒疾病相關的症狀和(hé)風險
運動評估前程序
→簽署知情同意書(shū)
→為(wèi)患者詳細解釋測試程序
→肺功能測試
→靜息血氧飽和(hé)度
→靜息呼吸困難指數(shù)
→靜息生(shēng)命指征
→靜息心電(diàn)圖
→加入臨床患者開(kāi)具了吸入支氣管擴張劑，應指導使用
運動評估設備和(hé)方案
→6分鍾步行(xíng)測試
→遞增萬方測試
→耐力往返測試
→遞增運動平闆測試
→遞增功率自行(xíng)車(chē)運動測試方案
→平闆或功率自行(xíng)車(chē)慢加速運動測試方案
→個(gè)體(tǐ)性，特定模式運動測試方案
→标準的亞極量運動測試方案
→臨床亞極量運動耐受方案
→職業功能模拟方案
運動評估采集數(shù)據
→血氧飽和(hé)度
→心率和(hé)血壓
→監測危害心血管的症狀和(hé)體(tǐ)征
→心電(diàn)圖監測
→呼吸困難程度、自我感覺勞累程度、疲勞程度、心絞痛、疼痛等
→通(tōng)氣氣體(tǐ)分析，比如：攝氧量、無氧阈值、分鍾通(tōng)氣量等
工作(zuò)人(rén)員需要進行(xíng)資質認證并取得(de)從業證書(shū)
醫(yī)學監測
10運動訓練幹預措施
有(yǒu)氧訓練或耐力訓練
阻抗訓練
靈活性訓練
呼吸肌訓練
放松訓練
工作(zuò)模拟訓練
11教育
給予每位患者的診斷、健康水(shuǐ)平、合并症、生(shēng)活方式和(hé)職業/娛樂/家(jiā)居環境等進行(xíng)滿足個(gè)性化需求的教育
教授方法和(hé)考慮因素
→文化适宜性
→讀寫能力适宜性
→小(xiǎo)組課程
→一對一咨詢
→印刷資料方便自學
→在線教育課程
→運動訓練期間(jiān)的一對一咨詢
教育內(nèi)容
→正常呼吸解剖和(hé)生(shēng)理(lǐ)
→慢性呼吸系統疾病的病理(lǐ)生(shēng)理(lǐ)
→解釋醫(yī)學檢查和(hé)流程
→呼吸藥物和(hé)呼吸設備
→慢性呼吸疾病的自我管理(lǐ)的一般原則
→呼吸控制(zhì)策略
→分泌物清楚技(jì)巧
→減少(shǎo)靜息久坐(zuò)的時(shí)間(jiān)
→運動和(hé)身體(tǐ)活動
→營養和(hé)體(tǐ)重管理(lǐ)
→呼吸系統疾病的危險因素和(hé)戒煙
→壓力管理(lǐ)和(hé)放松技(jì)巧
12自我管理(lǐ)
給予家(jiā)居的呼吸康複計(jì)劃
→聯合門(mén)診評估和(hé)随訪的家(jiā)居呼吸康複計(jì)劃
→基于互聯網的家(jiā)居運動計(jì)劃和(hé)監測
→基于互聯網的互交式教育
→社會(huì)支持網絡
13療效評價
以患者為(wèi)中心的療效評價
→增加身體(tǐ)活動能力和(hé)峰值攝氧量
→症狀減輕
→危險因素減少(shǎo)，比如：戒煙、血壓改善、血糖和(hé)血脂控制(zhì)、體(tǐ)重和(hé)社體(tǐ)成分改善
→改善了功能性執行(xíng)能力
→增加了居家(jiā)或社區(qū)身體(tǐ)活動
→改善了健康相關生(shēng)活質量
→使用藥物的依從性和(hé)最小(xiǎo)化藥物需求
呼吸康複計(jì)劃執行(xíng)評估
→患者滿意度
→患者的依從性
→減少(shǎo)了健康管理(lǐ)花(huā)費
→死亡率和(hé)發病率統計(jì)學上(shàng)的減少(shǎo)
14場(chǎng)地的考量
充足的活動空(kōng)間(jiān);
利于步行(xíng)測試的走量和(hé)通(tōng)道(dào)，清除了步行(xíng)時(shí)可(kě)能遇到的交通(tōng)障礙;
急救的通(tōng)道(dào)和(hé)定期檢測急救呼叫系統;
最優化的溫度和(hé)濕度控制(zhì);
清潔的水(shuǐ)源以便于患者補充水(shuǐ)分;
保存患者病理(lǐ)記錄文書(shū)的保密空(kōng)間(jiān);
衛生(shēng)間(jiān)，帶鎖的儲物櫃和(hé)淋浴設備。
15設備的考量
高(gāo)質量的，醫(yī)用等級的運動設備
有(yǒu)氧訓練設備
→跑步平闆，直立和(hé)斜躺的下肢功能訓練器(qì)，橢圓機
→四肢聯動，上(shàng)肢功能訓練器(qì)
→走道(dào)或跑道(dào)
阻抗訓練設備
→力量訓練設備、拉力設備
→阻抗治療帶(彈力帶)、握力計(jì)
→自由負重 沙袋/啞鈴
評估和(hé)監測設備
→标有(yǒu)刻度的跑步平闆，下肢功能訓練器(qì)或其他可(kě)用的運動設備→心電(diàn)監測系統
→血壓計(jì)
→心髒專科等級的聽(tīng)診器(qì)
→呼吸困難、自學勞累程度、疲勞程度、心絞痛和(hé)疼痛評分量表→标有(yǒu)刻度的體(tǐ)重量表
供氧裝置
定期維護、校(xiào)準和(hé)保養
16急救管理(lǐ)
緊急搶救設備和(hé)急救轉移推車(chē);
所有(yǒu)工作(zuò)人(rén)員必須經過心髒生(shēng)命支持的訓練和(hé)獲取從業證書(shū);
優化的醫(yī)療監測;
搶救措施和(hé)實施程序;
常規的進行(xíng)橋球程序的在職訓練和(hé)演習。
17質量控制(zhì)
定期審查制(zhì)定的詳細政策和(hé)程序手冊;
評估工作(zuò)人(rén)員執行(xíng)心肺康複計(jì)劃的能力;
評估患者的滿意度;
評估所實施心肺康複的療效;
審查醫(yī)療記錄和(hé)文檔;
通(tōng)過強制(zhì)性的監管機構審查設施和(hé)計(jì)劃。
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